Farmakoterapi dalam Pengelolaan Infark miokard akut

1 Farmakoterapi dalam Pengelolaan Infark miokard akut; Dasar Pemikiran & Pedoman Dr Ying-Sui Archie Lo, MD (Chicago), FRCP (Edin.), FRCP (Glasg.), FRCP (Kanada), F.H.K.C.P., F.H.K.A.M., F.A.C.C., F.A.C.P., Fellow American Heart Association Council on Kardiologi Klinis 7 Februari 2001 1:30 - 3:30 malam di Holiday Inn Golden Mile Tinjauan ini sebagian besar didasarkan pada panduan yang diterbitkan pada tahun 1999 & 2000 oleh gugus tugas dari American College of Cardiology dan American Heart Association. (Sirkulasi 1999; 100:1016; J Am Coll Cardiol 2000: 36:970). Penekanannya adalah pada alasan di balik penggunaan berbagai obat untuk pengobatan miokard akut infark. I. Pendahuluan Pengelolaan infark miokard akut (AMI) telah datang jauh sejak konsep perawatan koroner diperkenalkan beberapa dekade yang lalu. Defibrilasi, angioplasti koroner perkutan, trombolisis, obat baru lainnya, semuanya telah semua menyelamatkan jiwa kemajuan di bidang kedokteran. Sejumlah percobaan multi-berpusat besar telah selesai menambahkan informasi tak ternilai bagi pemahaman kita tentang ini-mengancam kehidupan kondisi berkenaan dengan baik pengobatan dan prognosis. II. Pendekatan awal kepada Manajemen Koroner Akut Sindroma Ketika seorang pasien menyajikan dengan nyeri dada dan sindrom koroner akut diduga, pendekatan awal harus terdiri dari sebagai berikut (J Am Coll Cardiol 2000: 36:970): 1) Tentukan kemungkinan iskemia akut yang disebabkan oleh CAD; 2) stratifikasi risiko berfokus pada gejala awal anginal, pemeriksaan fisik, EKG, dan biotanda cedera jantung; 3) Sebuah EKG 12-lead harus diperoleh segera (dalam waktu 10 menit) di pasien dengan ketidaknyamanan dada berkelanjutan; dan 4) a. Biomarker cedera jantung harus diukur pada semua pasien yang hadir dengan ketidaknyamanan dada konsisten dengan ACS; b. troponin jantung adalah penanda disukai; c. CK-MB juga diterima. Pada pasien dengan spidol jantung negatif dalam waktu 6 jam setelah onset nyeri, sampel lain harus ditarik dalam 6 - untuk jangka waktu 12-jam. III. Farmakoterapi dalam Pengelolaan AMI - Dasar Pemikiran & Pedoman 2 Setelah diagnosis AMI telah dibuat, ada daftar panjang obat yang akan perlu dipertimbangkan untuk administrasi. Berikut ini adalah ringkasan singkat dari utama obat untuk pengobatan AMI. 1. Aspirin aspirin itu mengurangi mortalitas di AMI telah ditunjukkan oleh beberapa studi. The meta-analisis penting dari percobaan terkontrol plasebo dengan aspirin oleh Antiplatelet Trialists Kolaborasi menunjukkan recution 25%> dalam risiko infark, stroke, atau kematian pembuluh darah di antara 70.000 pasien risiko tinggi. (1994 BMJ; 308:81) manfaat tambahan yang didokumentasikan dengan penambahan heparin dengan aspirin pada pasien dengan angina tidak stabil / non-ST elevasi MI (UA / NSTEMI) .. kombinasi mengurangi risiko kematian dan MI sebesar 48% dibandingkan dengan aspirin saja. (N ENGL Med1988 J; 319: 1105; Lancet 1990 336:. 827) Aspirin 160-320 mg harus diberikan kepada semua pasien pada hari 1 dari AMI kecuali ada kontraindikasi dan terus menerus pada secara harian. 2. Nitrogliserin Tidak ada manfaat kematian yang pasti telah ditunjukkan dengan terapi nitrat. (1996 JaCC; 27:337) nitrogliserin sublingual harus diberikan ketika pasien pertama disajikan dan sindrom koroner akut dianggap. Setelah diagnosis AMI telah dibuat, nitrat profilaksis tidak pernah terbukti berguna, walaupun mungkin nitrogliserin IV diberikan selama 24 sampai 48 jam pertama pada pasien dengan AMI dan CHF, anterior besar infark, iskemia persisten, atau hipertensi .. Hal ini tidak boleh digunakan pada pasien dengan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau bradikardia berat (kurang dari 50 bpm). (Sirkulasi 1999; 100:1016). Setelah 24-48 jam pertama dari terapi IV, lisan atau patch transdermal dapat digunakan. Sebuah interval bebas nitrat 8-12 jam harus diberikan untuk mencegah toleransi nitrat. Ini mungkin diberikan untuk angina pasca infark. 3. B-blocker Terapi Pemberian pasca B-blocker-MI telah ditunjukkan oleh beberapa studi untuk menurunkan angka kematian, termasuk semua penyebab kematian, kematian jantung, menghidupkan kembali jantung penangkapan dan kematian arrhythmic. (Am 1994 Cardiol J; 74:674, JAMA 1993; 270: 1589; Sirkulasi 1999; 99:2268) Ketika diberikan dengan terapi trombolitik. itu menurunkan resiko perdarahan intraserebral. B-blocker umumnya kurang diatur dalam pengelolaan AMI dan ditandai dalam 1) pasien tanpa kontraindikasi untuk Bblocker terapi yang dapat diobati dalam waktu 12 jam onset infark, tanpa administrasi terapi trombolitik secara bersamaan atau kinerja primer angioplasty; 2) pasien dengan melanjutkan atau nyeri iskemik berulang; 3) pasien dengan tachyarrhythmias, seperti AF dengan respon ventrikel yang cepat. Hal ini kontraindikasi pada pasien dengan gagal LV parah. 4. Magnesium Sulfat Magnesium sulfat ditunjukkan dalam: 1) pasien dengan magnesium didokumentasikan (dan / atau kalium) defisit, terutama di Poin menerima diuretik sebelum timbulnya infark; 2) episode torsade VT pointes-tipe de dikaitkan dengan interval QT berkepanjangan. Ini dapat dipertimbangkan pada pasien beresiko tinggi seperti orang tua dan / atau mereka yang Terapi reperfusi tidak cocok. (Sirkulasi 1999; 100:1016) 5. ACE Inhibitor 3 Pada pasien post-MI, inhibitor ACE telah ditunjukkan oleh percobaan besar untuk mengurangi kematian (Lancet 95; 345:669; Lancet 94: 343: 1115). . Pada pasien dengan gangguan LV fungsi, inhibitor ACE meningkatkan fungsi LV, penurunan baik jangka pendek dan jangka panjang kematian, mengurangi resiko CHF, dan mungkin memiliki efek antiarrhythmic tidak langsung. Ini harus dipertimbangkan pada pasien dalam 24 jam pertama dari AMI yang dicurigai dengan STsegment elevasi dalam 2 sadapan prekordial atau dengan CHF klinis dalam ketiadaan hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg) atau dikenal kontraindikasi untuk penggunaan ACE inhibitor. Pasien dengan AMI dan EF <40% atau pasien dengan CHF klinis harus juga menerima ACEI. (Sirkulasi 1999; 100:1016). 6. Calcium Channel Blockers Tidak blocker saluran kalsium telah terbukti menurunkan angka kematian setelah AMI. Dalam tertentu, dihydropyridines bertindak pendek seperti nifedipin adalah kontraindikasi pada AMI. Di sisi lain, baik verapamil atau diltiazem dapat diberikan kepada pasien di siapa ß-blocker tidak efektif atau kontraindikasi untuk menghilangkan iskemia berlangsung atau kontrol SDM yang cepat dengan AF setelah AMI dalam ketiadaan CHF, disfungsi LV, atau AV blok. Pasien dengan CHF umumnya harus tidak menerima calcium channel blockers. (Sirkulasi 1999; 100:1016). 7. Trombolisis Pasien dengan elevasi ST akut MI (STEMI) harus menerima terapi trombolitik dalam tidak adanya kontraindikasi. Sebaliknya, mereka yang non-ST elevasi akut (NSTEMI) seharusnya tidak menerima terapi trombolitik. (Sirkulasi 1999; 100:1016; J Am Coll Cardiol 2000: 36:970). Sebelumnya pasien STEMI menerima terapi, lebih tinggi kemungkinan mencapai patensi dari arteri infarct terkait. Sebelumnya perawatan, semakin tinggi jumlah nyawa diselamatkan dan semakin baik prognosis. Oleh karena itu, sekali diagnosis STEMI dibuat, langkah segera harus diambil untuk transfer pasien ke pusat di mana agen trombolisis dapat diberikan. The pilihan agen trombolisis tergantung pada biaya dan tarif patensi menyeimbangkan dengan stroke tarif. rTPA lebih efektif dibandingkan streptokinase dalam mencapai patensi arteri tetapi terkait dengan insiden yang lebih tinggi komplikasi stroke dibandingkan streptokinase. rTPA juga lebih mahal dari streptokinase. Jika rTPA lebih disukai, maka depan dimuat regimen harus digunakan. Dalam Trial-1 lahap, rTPA dikaitkan dengan 1% pengurangan absolut (6,3% dibandingkan 7,3%) dalam kematian dibandingkan dengan streptokinase. (N ENGL J Med 1993; 329:673) 8. Heparin Heparin diberikan dengan rTPA selama 24-48 jam; tidak jelas jika tingkat patensi yang ditingkatkan dengan memberikan heparin selama lebih dari 24 sampai 48 jam. Saat ini tidak ada data dukungan heparin rutin pada pasien yang menerima agen trombolitik non-fibrin-spesifik (Streptokinase, anistreplase, atau urokinase), selama aspirin diberikan; mungkin pengecualian termasuk pasien dengan anterior besar atau MI apikal, di dalam Dia mungkin heparin mengurangi risiko trombosis mural dan embolisasi sistemik. (Sirkulasi 1999; 100:1016) Pada pasien yang belum menerima terapi trombolitik, heparin mungkin nilai. heparins berat molekul rendah telah menjadi lebih populer dalam beberapa tahun terakhir sebagai akibat dari percobaan plasebo terkontrol menunjukkan perlindungan yang sama atau sedikit lebih baik dari heparin tak terpecah. Keuntungan Dari LMWH termasuk yang lebih menguntungkan farmakokinetik profil dengan suntikan dua kali sehari tapi tanpa laboratorium sering pemantauan (Lancet 2000; 355:1936). 4 9. Glikoprotein IIb / IIIa inhibitor Ini adalah produk dari bioteknologi modern. Percobaan dengan abciximab dengan tirofiban dan eptifibatide telah menunjukkan manfaat dan pengurangan tingkat kematian dan MI di pasien dengan angina tidak stabil atau NSTEMI. Manfaat juga terlihat dengan intervensi prosedur. (Lancet 1998; 352:87; Lancet 1997; 349: 1429; N ENGL J Med 1998; 338:1488). Namun, inhibitor lisan telah mengecewakan. Terutama itu digunakan pada pasien mengalami NSTEMI yang memiliki beberapa fitur berisiko tinggi dan / atau iskemia refrakter, asalkan mereka tidak memiliki kontraindikasi besar karena perdarahan risiko. 10. Antiarrhythmic Terapi Pasien dengan VT / VT harus defibrillated atau cardioverted segera dan ini adalah salah satu dari alasan utama mengapa unit perawatan koroner telah berhasil dalam menyelamatkan kehidupan .. Tidak ada indikasi untuk treament dari ketukan terisolasi prematur ventrikel, gurindam, berjalan ritme idioventricular dipercepat, dan VT nonsustained. Tidak ada indikasi untuk pemberian profilaksis terapi antiarrhythmic saat menggunakan agen trombolitik. (Sirkulasi 1999; 100:1016) IV. Kateterisasi jantung 1. Versus PTCA primer Trombolisis untuk STEMI Ada kontraindikasi untuk terapi trombolitik IV yang meliputi terbaru utama operasi, hipertensi yang tidak terkontrol, trauma atau perdarahan aktif dll Insiden stroke pada pasien lanjut usia yang menerima terapi trombolitik juga tinggi. Primer PTCA menawarkan alternatif yang menarik dalam pandangan hidup mengancam tingkat komplikasi dari 1-3% dengan laju patensi arteri hanya 50-80% dapat dicapai dengan agen trombolitik. PTCA primer menurunkan kejadian kematian dan reinfarction. (JACC 1999; 33:640) Dalam membandingkan PTCA primer dengan terapi invasif, analisis dikumpulkan dari 10 percobaan acak dengan 2.606 pasien menunjukkan manfaat kematian dengan PTCA primer atas bahwa dari trombolisis (JAMA 1997; 278: 2093). Glycoprotein IIb / IIIa inhibitor juga telah membuat lebih aman untuk melakukan prosedur intervensi segera setelah AMI. PTCA primer harus dipertimbangkan sebagai alternatif untuk terapi trombolitik. (Sirkulasi 1999; 100:1016) Pada pasien dengan AMI yang bisa menjalani angioplasti dari arteri infarct terkait dalam waktu 12 jam setelah di set gejala atau melebihi 12 jam jika gejala iskemik bertahan. Hal ini juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok kardiogenik, adalah <75 tahun tua dan yang dapat dilakukan revaskularisasi dalam waktu 18 jam setelah onset syok. Hal ini dapat digunakan untuk mencapai reperfusi ketika contraindicatinos untuk terapi trombolitik yang hadir. Harus ditekankan bahwa PTCA primer harus dilakukan hanya di pusat-pusat berpengalaman dalam prosedur ini. 2. Angiography + /-PTCA berikut Trombolisis Pasien dengan angina pasca infark spontan dan / atau iskemia dibuktikan diprovokasi dengan pengujian noninvasif harus dipertimbangkan untuk angiografi dengan maksud untuk PTCA melakukan atau BPK yang diperlukan. (Sirkulasi 1997; 96: 748, Sirkulasi 1998; 98:1860; Sirkulasi 1999; 100:1464) Sebuah kajian mendalam berada di luar ruang lingkup hari ini kuliah. Manajemen V. Post-MI Lipid 5 Beberapa percobaan pencegahan sekunder telah menunjukkan manfaat dari lipid menurunkan pada pasien dengan penyakit koroner. (Lancet 1994; 344:1383; N Eng J Med 1996; 335: 1001) Manfaat ini telah dibuktikan pada pasien pasca-MI dengan ditandai hiperkolesterolemia serta mereka dengan tinggi normal atau hanya lemak agak tinggi tingkat. Kemungkinan bahwa statin memiliki sifat anti-inflamasi serta efek menguntungkan pada fungsi endotel sangat menarik. The miokard Pengurangan iskemia dengan agresif Menurunkan Kolesterol (MIRACL) Studi (73 Sesi Ilmiah AHA, November 2000) menunjukkan bahwa inisiasi awal statin terapi mungkin memiliki manfaat kematian. Studi lain juga mendukung peran statin terapi setelah AMI. (Sirkulasi 1998; 98 (suppl 1): 1-45; N ENGL J Med 1998; 339:1349) Pedoman untuk Manajemen Lipid Pasien harus melakukan diet sama dengan diet AHA Langkah II, yang rendah lemak jenuh dan kolesterol (kurang dari 7% dari total kalori seperti lemak jenuh dan kurang dari 200 mg / d kolesterol). Pasien dengan kadar kolesterol LDL lebih besar dari 125 mg / dL meskipun diet Langkah AHA II harus ditempatkan pada terapi obat dengan tujuan mengurangi LDL hingga kurang dari 100 mg / dL. Pasien dengan kolesterol plasma normal tingkat yang memiliki high-density lipoprotein (HDL) tingkat kolesterol kurang dari 35 mg / dL harus menerima terapi nonpharmacological (misalnya, latihan) dirancang untuk meningkatkan itu. Terapi obat baik menggunakan niacin atau gemfibrozil dapat ditambahkan tanpa LDL dan tingkat HDL, ketika tingkat trigliserida adalah> 200 mg%. Statin menghasilkan terbesar penurunan kolesterol LDL. Niacin kurang efektif dalam mengurangi LDL meskipun lebih efektif dalam meningkatkan HDL. Resin jarang cukup efektif saja tetapi mereka dapat digunakan untuk supplemment niacin atau statin. Untuk menurunkan lipid, terapi statin umumnya disukai. Dosis statin harus dititrasi setiap empat sampai enam minggu untuk mencapai tingkat kolesterol LDL-90 sampai 100 mg / dL (2,3-2,6 mmol / L). Pasien statin harus memiliki s LFT mereka dan CPK secara berkala. Waktu untuk memulai terapi statin belum ditentukan tetapi data menyarankan bahwa mungkin perlu dimulai awal perjalanan AMI. VI. Predischarge noninvasif Pengujian untuk Identifikasi High- Pasien Risiko Echocardiography, 24 Holter monitoring, olahraga treadmill stress testing, miokard skintigrafi, rata-rata sinyal, variabilitas detak jantung semua alat invasif yang memberikan informasi prognostik. Sebuah tinjauan rinci adalah di luar lingkup hari ini kuliah.